Es muy probable que conozcas a alguien con Déficit de Atención con Hiperactividad (DDAH), o tal vez tú lo tengas.
El DDAH es una afección compleja que se caracteriza por síntomas como la constante incapacidad para prestar atención, impulsividad, problemas del sueño y cambios en los estados de ánimo. Según los datos más recientes de los Centros para el Control y Prevención de enfermedades se calcula que en EE.UU. se ha diagnosticado a 7 millones de niños (11,4% del total) con DDAH, y a 15,5 millones de adultos (6% de la población), y de estos últimos, a la mitad se los diagnosticó en la niñez.
Sin embargo, no son números fijos. La prevalencia del diagnóstico de DDAH ha aumentado en EE.UU. con el tiempo y puede haber diferencias significativas entre los estados. En términos globales la tasa de DDAH suele ser menor que la que se informa en EE.UU. aunque la prevalencia aumentó en algunos lugares del mundo. Las razones de este aumento en diagnósticos de DDAH, o las diferencias entre estados o países, no están del todo claras.
Es posible que gran parte de este aumento se deba a que los médicos reconocen mejor el DDAH en niños y adultos. Pero el DDAH también podría tener su causa en una mezcla compleja de factores genéticos y ambientales y es posible que estén aumentando algunos de ellos. La versión más débil de esa teoría, de Robert F. Kennedy Jr., Secretario de Salud y Servicios Humanos, pareció implicar recientemente, aunque sin evidencia de respaldo, que el aumento de DDAH y otras afecciones neurológicas tiene su causa en los colorantes de los alimentos y otra supuesta toxina ambiental.
Algunos investigadores argumentan que al menos parte de la diferencia en las tasas de DDAH puede atribuirse a las percepciones culturales de las conductas relacionadas, en particular en niños, y a otros factores sociales.
Kevin Antshel
Es psicólogo especializado en DDAH y otras afecciones del desarrollo, de la Universidad Syracuse.
La prevalencia de DDAH en niños varía entre el 5% y el 10% dependiendo de la región del mundo. Las tasas de prevalencia de DDAH en general son más altas en EE.UU. (más cercanas al 10%) y más bajas en Europa dddddy Asia (más cercanas al 5%). Más que la biología, hay explicaciones médicas, sociales/culturales y educativas para que el DDAH sea más común en EE.UU.
Médicas: En EE.UU. los médicos de atención primaria examinan con mayor frecuencia el DDAH en niños, en comparación con otros lugares del mundo. Además, para diagnosticar el DDAH en EE.UU. se utiliza el Manual de Diagnósticos y Estadísticas de Desórdenes Mentales (DSM) que tiene criterios de diagnóstico más amplios que la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) que se usa en la mayor parte del mundo. Por último, EE.UU. Es uno de los dos únicos países (Nueva Zelanda es el otro) que permite publicidad directa al consumidor de medicación. Esta conciencia aumentada de opciones de tratamiento probablemente contribuya a que haya más diagnósticos (y tasas de medicación). Las tres explicaciones médicas contribuyen a su vez a que haya más diagnósticos de DDAH en EE.UU.
Sociales/culturales: En EE.UU. se sabe y se conversa ampliamente sobre el DDAH. Debido a esto, los maestros y personal de la salud notan con mayor frecuencia los síntomas de desatención, hiperactividad o impulsividad. Son conductas que podrían etiquetarse como “desórdenes” en lugar de considerarlas como algo habitual del desarrollo del niño. En comparación con otros lugares del mundo (Asia, en especial), en EE.UU. el DDAH no se considera tanto un estigma. A su vez, al no considerarlo un estigma, hay más aceptación del tratamiento. Y las escuelas primarias de EE.UU. suelen poner énfasis en el autocontrol en el aula (p. ej., quedarse sentados durante más de 6 horas por día). Este énfasis en el autocontrol puede hacer que las conductas que caracterizan al DDAH sean más notables en la escuela. Estas tres explicaciones sociales/culturales contribuyen a que haya más diagnósticos de DDAH en EE.UU.
Educativas: En EE.UU. el diagnóstico de DDAH puede llevar a que se provean servicios escolares, recursos y alojamiento. Eso puede hacer que haya un incentivo inherente para diagnosticarlo. En mi opinión, probablemente sea la mayor influencia en las tasas mayores de prevalencia de DDAH que se informan en EE.UU.
Matthew Smith
Profesor de historia de la salud en el Centro de Historia Social de la Salud y sus Cuidados de la Universidad de Strathclyde, y autor del libro de 2011 Hyperactive: The Controversial History of ADHD.
Una de las razones por las que el DDAH se diagnostica con mayor frecuencia en EE.UU. es que ese es el país donde se dio el primer diagnóstico. Mientras que en la mayoría de los demás países, el DDAH empezó a diagnosticarse en las décadas de 1980 y 1990, los niños estadounidenses empezaron a diagnosticarse en la década de 1950. Fue entonces que se acuñó el término Desorden de Impulso HIperkinético. Antes, los niños hiperactivos e impulsivos eran considerados problemáticos cuando su conducta era muy severa, o se relacionaba con algún daño cerebral. Los expertos en niños se preocupaban por los niños tímidos, inactivos, retraídos o nerviosos. En comparación, el Desorden por Impulso HIperkinético, acuñado en 1957, se presentaba como algo común, que se daba en la mayoría de las aulas.
Después del lanzamiento soviético del Sputnik (también en 1957) los estadounidenses se preocuparon porque su nación parecía estar quedando atrás en la carrera espacial. Al año siguiente se promulgó la ley de Educación de Defensa Nacional, que ponía más énfasis en materias centrales y alentaba a los estudiantes a permanecer durante más tiempo en la escuela o en estudios terciarios, al tiempo que se contrataban consejeros guías para identificar a los que exhibían menor rendimiento. Los que no cumplían con las expectativas a menudo se diagnosticaban como con Desorden por Impulso Hiperkinético.
Al mismo tiempo el fabricante de la droga Ritalina buscaba un mercado. Se aprobó en 1961 para tratar a los niños hiperactivos, y eso dio lugar a una fuerte campaña de marketing que promovía no solo la droga sino el desorden que debía tratar. Si bien hubo tácticas que empleaban las compañías que se restringieron en la década de 1970, el advenimiento de la publicidad directa al consumidor de las décadas de 1980 y 1990 hizo que el desorden – hoy llamado DDAH – se hiciera más conocido todavía.
Junto a estos factores, hay que considerar los ambientales que se cree contribuyen a las conductas del DDAH, y que van desde los aditivos sintéticos en los alimentos, a la exposición al plomo ambiental, la falta de ejercicio y el poco tiempo que pasan los niños en contacto con la naturaleza. Muchos de estos factores siguen siendo más significativos en EE.UU. que en otros países.
Joel Nigg
Profesor de psiquiatría y codirector del Centro para la Innovación en Salud Mental en la Facultad de Medicina de la Universidad de Oregón de Salud y Ciencia.
La respuesta habitual y aburrida es: combinación de múltiples factores no cíclicos y a largo plazo. Pero podemos nombrar algunos.
Primero: las leyes difieren. Por ejemplo, las leyes de educación en EE.UU. implican que el diagnóstico de DDAH da lugar a recursos que se otorgan a los niños con dificultades en la escuela, y por eso importa de veras si el niño tiene diagnóstico de DDAH, y si tiene problemas en la escuela, el tema se trata mucho más rápido que en otros países.
Segundo: los lineamientos de tratamiento difieren de país en país. En algunos rara vez se medica a los niños, pero en otros como EE.UU. la medicación es una de las primeras medidas debido a su bajo costo, eficacia general y limitada disponibilidad e otras opciones.
Tercero: la calidad del sistema de salud es importante. El sistema de EE.UU. no es el mejor, y por eso a menudo no es posible que el niño obtenga el apoyo que necesita. Lo que parece ser DDAH podría verse como otro problema pero son insuficientes los recursos para identificar y brindar respaldo a esos otros temas, por lo que el DDAH se convierte en la opción más conveniente a tratar.
Cuarto: varía la idea de los clínicos sobre cómo diagnosticar el DDAH, y cuál es el umbral para diagnosticarlo. Incluso dentro de un mismo estado en EE.UU. se ve que varían los criterios de condado en condado. Los mejores estudios que vi indican que las diferencias en la prevalencia son menores, de entre 2 y 4%, en tanto que las tasas de identificación de casos varían mucho más.
Aunque la influencia genética es muy importante en el DDAH, también importa la exposición ambiental. Por eso, aunque no está bien demostrado, es probable que las diferencias regionales en factores de riesgo relevantes (como la contaminación del aire, la exposición al plomo ambiental, la pobreza y disponibilidad de recursos para las familias, la salud materna durante la gestación y la salud perinatal, las tasas de trauma familiar) también expliquen la variación regional dentro del mismo país, además de que influyen en parte a la variación en prevalencia e identificación de los casos de DDAH o similares a DDAH.
Stephen Hinshaw
Distinguido profesor de psicología de la Universidad de California, Berkeley y director del Estudio Longitudinal de DDAH de Berkeley Girls, el estudio de seguimiento más largo de su tipo.
El DDAH es el nombre más reciente para una constelación de problemas e impedimentos que se han reconocido profesionalmente desde el advenimiento de la educación obligatoria. Es controvertido, en particular porque como sucede con otras afecciones mentales o del neurodesarrollo, no hay un marcador biológico objetivo (como sí lo hay para la enfermedad coronaria o el cáncer) que indique su presencia. Sin embargo, una persona con niveles de desregulación de la atención, con problemas de control de impulsos y dificultad para organizar su vida, bien puede con el tiempo exhibir impedimentos en su rendimiento académico, en las interacciones sociales, en su desempeño laboral y en la regulación de las emociones.
En cuanto a los que creen que el DDAH es una etiqueta conveniente para justificar una crianza parental laxa o las escuelas exigentes, hay mucha evidencia de que los problemas que se presentan más tarde en la vida suelen incluir una baja imagen de uno mismo, conductas agresivas o depresivas, mayor riesgo de lesiones accidentales, y en especial en las mujeres una más alta tasa de embarazos no planeados, exposición a violencia por parte de sus parejas, y lesiones autoinfligidas (que incluyen conducta suicida y no suicida pero lesiva).
La razón por la que hay gente con altos niveles de DDAH pero la mayoría de la gente no los tiene, está más relacionada con las diferencias genéticas entre las personas que con las diferencias de contexto o interacciones de familia. Así, el DDAH (por medio de estudios de gemelos y adopción) es muy heredable. Con todo, incluso si se tiene la predisposición genética (que abarca muchos genes, cada uno de ellos responsable de una pequeña parte del riesgo), la crianza y la escuela, tienen mucho que ver con la exacerbación o la minimización del impacto, a través de la formación de puntos fuertes.
En los últimos 17 años ha habido estudios internacionales que encontraron que en los países donde la educación es obligatoria, las tasas de diagnóstico de DDAH en niños y adolescentes son consistentes, alrededor de un 5 a un 8% de la población infantil o juvenil. Esto brinda evidencia circunstancial de que cuando hay individuos jóvenes con propensión genética hacia un estilo impulso y explorador, y se ven sujetos a la educación obligatoria, hay un porcentaje notablemente parecido con dificultades reales en el autocontrol.
Pero hay dos países con tasas de prevalencia de diagnóstico que están por encima de las tasas internacionales: EE.UU. e Israel. Los dos países tienen niveles extremos de presión académica para pasar de grado o año. De hecho, escribí un libro con el economista en salud Richard Scheffler, The ADHD Explosion, donde encontramos que las mayores diferencias subyacentes en las tasas de diagnóstico de DDAH entre los estados de EE.UU. podían adjudicarse a las diferencias en las políticas educativas. Es decir que en los estados donde se exigía determinado nivel de rendimiento académico para mantener los recursos de apoyo, las tasas de diagnóstico de DDAH aumentaban en los años siguientes, debido a la presión de tratar a los jóvenes o niños y también porque las políticas excluían a los diagnosticados con DDAH de que se los incluyera en el promedio de las pruebas de distrito (porque ahora eran chicos de “educación especial”).
Con todo, a pesar de la realidad psicobiológica del DDAH cuando se lo evalúa con atención, puede ser que las presiones sociales y culturales de “rendimiento” inflen falsamente las tasas de diagnóstico (a) si hay presión en las escuelas públicas para mejorar a toda costa los puntajes en los exámenes, y (b) por la tendencia de muchos profesionales no especializados de brindar un diagnóstico rápido, por falta de tiempo o del esfuerzo necesario para un diagnóstico válido.
Por último, aunque no lo preguntaron, hay un siglo de haber ignorado y descartado la posibilidad de que las mujeres tengan DDAH. Hay muchos trabajos de mi laboratorio que muestran que se trata de un mito: los varones tienen dos veces más probabilidades que las mujeres de tener DDAH, pero eso difiere en mucho de la supuesta diferencia de 10 a 1 que se solía argumentar. Las mujeres suelen tener menos conductas visiblemente típicas de DDAH y los profesionales deben actualizarse para conocer los últimos parámetros diagnósticos.
